申请人：（基本情况）

案由：

请求事项：

证据保全：

事实和理由：

    申请人诉XX案，现需要将与本案相关的XX、XX、XX证据予以固定和保全，但由于申请人无法取得上述证据，因此，特向贵院提出证据保全之申请。请依法保全。（简单介绍案情的情况）
　　　此致
            人民法院
申请人：
            年　月　日